Pohled odbornice na stravování při atopické dermatitidě

Když mě oslovili zástupci společnosti Bioderma s návrhem podělit se o mé zkušenosti z praxe (z vedení kurzů vaření a seminářů o stravování) na téma atopická dermatitida a potravinové alergie, byla z toho pěkná přednáška, která zazněla v Bratislavě začátkem dubna 2017. A když už jsem měla několik tematických kurzů a seminářů s touto tematikou „odvařených“, a všechny se nevešly do jednoho uceleného bloku, přidávám, jak jsem slíbila, resumé myšlenek a témat z těchto akcí:

Proč vzniká atopická dermatitida (AD)?

Etiopatogeneze tohoto onemocnění (souhrn příčin vedoucích ke vzniku onemocnění) je velmi složitá a náročná na pochopení pro laickou veřejnost. Lékař z pozice časové náročnosti svého povolání nedokáže věnovat pacientovi více pozornosti, než je obligátní čtvrthodinka. Pacient odchází s letáčkem v ruce a odhodláním vygooglit vše potřebné.

Takže se na to podívejme společně. Víme, že jde o multifaktoriální onemocnění, za kterým stojí environmentální a genetický faktor. 

Kdysi se atopická dermatitida považovala za kožní onemocnění související s alergií. Dnes však víme, že jde o poruchu tvorby lipidové vrstvy kůže (epidermis) a nedostatek její stavební složky ceramidů (resp. změny ve složení spektra ceramidů). Optimální funkce epidermální bariéry závisí na složení lipidové dvojvrstvy, která je zajištěna dostatečným množstvím extracelulárních mezibuněčných lipidů.

Stejně důležitou roli při správném fungování epidermální bariéry sehrává strukturální protein filagrin. U jedinců s atopickou dermatitidou se vyskytuje mutace pro gen filagrinu, což následně způsobuje nedostatek nebo absenci epidermálního filagrinu. Jeho vrozený nebo získaný deficit ovlivňuje strukturu keratinocytů a projeví se ztloustnutím stratum corneum (rohová vrstva – vrstva odumřelých buněk). 

Stratum corneum obsahuje vysokou koncentraci složek rozpustných ve vodě. Tyto složky vznikají při proteolýze (odbourávání) filagrinu a tvoří přirozený hydratační faktor kůže. Pokud je tato regulace hydratace v kůži narušena, kůže je vysušená a svědí. Množství filagrinu a jeho degradačních produktů je ovlivňováno zánětlivými procesy a exogenními stresovými faktory. Tyto abnormality ceramidů, chybné dodávky lipidových složek do lipidových dvojvrstev, jsou důsledkem dysfunkce epidermální bariéry.

Jak zjistím, jestli mám alergii?

Jednoduše tím, že půjdu k alergo-imunologovi a nechám si vyšetřit krev na specifické protilátky a udělat si i kožní prick testy. Podotýkám, že v období před testy nemáte brát antibiotika, nesteroidní antiflogistika a léky na psychické poruchy. Pokud se náhodou chystáte na testy na celiakii, musíte alespoň pár měsíců před termínem jíst lepek.

Pokud máte alergii, objeví se ve výsledcích zvýšené protilátky IgE.                        

Alergická reakce je imunologicky podmíněná reakce – okamžitá citlivost a diskomfort zprostředkovaný IgE protilátkami a senzibilizovanými T-lymfocyty.

IgE protilátky se vytvářejí v těle proti různým vnějším bílkovinným strukturám, patogenům, alergenům, pylům, roztočům. Žírné buňky jsou vybaveny receptory pro tyto protilátky, bouřlivě reagují na setkání s antigenem v případě, že se protilátka naváže na alergen. Dochází tak k degranulaci, masivnímu vyplavení histaminu z mastocytů. Je nutné vědět, že histamin se vyplavuje nebo degranuluje z mastocytů i na základě podnětu jiných mediátorů fyziologických reakcí (cytokiny-komplementový systém) a mnoha dalších změn, jako jsou trauma, infekce apod.

Alergii podobná neimunologická reakce má podobné znaky, jakými jsou kopřivka (vyrážka), červené skvrny, svědění a pocení. Idiosynkrazie, reakce na cizorodé látky, přídatné látky, chemické látky v potravinách v prostředí a biogenní aminy a polyaminy (tyramin, putrescin, cadaverin, tryptamin, spermidin apod.), nebývá život ohrožující jako IgE protilátkami zprostředkované alergické reakce, pokud má člověk funkční enzym diaminooxidázu (DAO), odbourávající exogenní histamin. 

Pokud má jedinec histaminovou intoleranci, tj. sníženou kvantitu nebo aktivitu DAO, jsou následky masivního vyplavení histaminu do krevního oběhu stejné jako u alergií.

Když už jsme u té diagnostiky, téměř pravidelně se dnes vyskytuje fenomén komplexní zmatenosti při rozlišování intolerance a alergické reakce. Intolerance není zprostředkovaná IgE protilátkami a nejde o imunitní reakci. Intolerance je způsobena nedostatečnou kvantitou nebo působením příslušného enzymu k metabolismu dané potraviny.

Přesto intolerance laktózy neznamená kompletní vyloučení mléčných výrobků z důvodu deficitu enzymu laktáza. Stačí si jen vybrat fermentované kozí a ovčí výrobky, kde je obsah mléčného cukru a laktózy snížen.

Dnes je možné nechat si udělat testování na senzitivitu potravin ve třídě IgG4 pomocí komerčních testů. Často se mi stává, že přijdou lidé s testy za 200 až 800 eur, které si nechávají dělat v zahraničí v soukromých imunologických centrech. Z 200 položek víceméně vždy bývá alespoň 10 pozitivních. Pacient je spokojen, že našel diagnózu, a výrobci těchto testů také, vždyť zvýšené IgG má téměř každý. Je naprostá hloupost vyhodit z jídelníčku kvalitní potraviny s vysokým obsahem živin, protože mě nafukují a v „tomto testu“ to vyšlo pozitivně. Vím, není jednoduché běhat měsíce nebo roky po lékařích. Chápu i to, že ne každý má výdrž a komunikační vybavenost, aby se dobral správné diagnózy. Z osobní zkušenosti řeknu, že nejčastěji za takovým diskomfortem, pokud vyloučíme klinicky diagnostikovatelné patologie (HIT, SIBO, idiopatické záněty střev, IBS, apod.), stojí narušená mikrobiota a nedostatek komenzálních bakterií, nevyvážená strava a nedostatek pohybu.

Vraťme se však opět k alergiím a atopické dermatitidě.

Setkání s alergenem

Expozice může nastat: 

• orálně
• kůží
• respiračním traktem

Pro mnohé alergeny je charakteristická proteázová aktivita. Plísně, pyly a roztoči produkují proteázy, které mohou být alergeny. Environmentální proteázy narušují epitelové bariéry (zvyšují propustnost), čímž uvolňují cestu pro ně samotné a také pro mikroby, alergeny a různé iritační látky.

Řešení:

• Přírodní antiproteázy
• Terapeutické využití exogenních inhibitorů proteáz při léčbě a prevenci alergických a atopických onemocnění
• Ovomukoidy a ovoinhibitory izolované z křepelčích vajíček

Další složky potravy v prevenci a léčbě:

• Vitamín D
• Omega-3 mastné kyseliny (EPA a DHA)
• Desenzibilizace tepelně upravenými složkami potravin pod dohledem odborníka

A v tomto duchu se ponesou i další rady. Ani při atopické dermatitidě není důvod striktně vyloučit klasické alergeny (křepelčí vejce jsou užitečná, mléko – zakysané produkty, lepek neškodí, dokud nemáte celiakii, sója může být fermentovaná), pokud vám nebyla zjištěna vysoce pozitivní alergie na kasein. Zakysané mléčné výrobky a fermentované potraviny jsou základem pro zdravou střevní mikroflóru (mikrobiota).

Je možné, že nárůst výskytu alergických onemocnění v posledních letech souvisí s nedostatkem bakteriální stimulace, protože k vývoji orální tolerance je nezbytný kontakt s mikroby, nutný k stabilnímu osídlení mikrobioty komenzálními bakteriemi. Právě u dětí s alergiemi dochází k nedostatku laktobacilů a bifidobakterií.

Jak často říkám na maminkovských seminářích i na kurzech vaření, zdravé střevo rovná se dobrá imunita. Imunitní systém sídlící v oblasti střev závisí na dobré na kondici trávicího traktu a správném bakteriálním složení. Imunitní systém je propojen se střevním mikrobiomem a hraje klíčovou roli u alergických, imunitních a autoimunitních onemocnění.

Pokud je rodinná anamnéza pozitivní pro atopickou dermatitidu, je možné podávat malým dětem probiotika v prvních dvou letech života a zvážit také prenatální suplementaci – hlavně probiotiky, jako jsou laktobacilus rhamnosus, bifidobakterium animalis subsp.lactis. Tato významná randomizovaná kontrolovaná studie svědčí o tom, že podávání probiotika L.rhamnosus od narození do 2 let mělo protektivní účinek u dětí s atopickou dermatitidou a rinokonjuktivitidou až do věku 4 let.

Neméně důležitý je fakt, že děti narozené přirozenou cestou (vaginálním porodem) mají vyšší výskyt bifidobakterií v trávicím traktu než děti narozené sekcí.

Co když dítě nemůže být kojeno?

Pokud není možné kojit, u děti z atopických rodin se doporučuje podávat prvních 4–6 měsíců náhrady mléka se sníženou alergicitou – extenzivně hydrolyzáty (eHF) nebo parciálně (pHF), tzv. hypoalergenní mléka. Ukazuje se lepší efekt eHF, ale doporučení se liší v jednotlivých zemích. Budoucnost mají mléka s vysokým štěpením kaseinu. U dětí bez pozitivní rodinné anamnézy není důkaz o efektu pHF, eHF v prevenci atopických onemocnění.

Pokud vaše dítě nemůže mléko v prvních měsících života, neznamená to, že ho už nebude moci nikdy ochutnat.

Ne každý mléčný výrobek musí být alergenem. A není kasein jako kasein. Důležité je pochopit mechanismus přípravy jídel a při desenzibilizaci potravinami třeba postupovat nanejvýš opatrně, v malých dávkách a počkat na odezvu.

Proč je potřeba konzumovat zakysané mléčné výrobky?

Imunitní systém organismu je stimulován mikroorganismy sídlícími v trávicím traktu (střevech), jeho funkce souvisí se složením mikrobioty. Snížená diverzita mikrobioty má za následek rozvoj alergií a atopické dermatitidy. Je důležité rozvíjet osídlení komenzálními kmeny, což jsou druhy prospěšných, nepatogenních bakterií.

Zakysané výrobky jsou tvořeny probiotickými kulturami. Probiotická kultura je monokultura nebo směsná kultura mikroorganismů, které příznivě ovlivňují organismus člověka a podporují funkci přirozené mikroflóry (mikrobioty) v organismu. Probiotické potraviny je třeba zařazovat do jídelníčku denně. Mezi nejrozšířenější probiotické kultury patří Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium species a Lactobacillus casei. Jejich příznivé působení podporují tzv. probiotika, jako například inulin nebo oligofruktóza.

Od prvních příkrmů je důležitý kontakt s bakteriemi. První příkrmy by měly být jogurt, později tvaroh a cottage přidáváme i během kojení. Od ukončeného 7. měsíce podáváme dětem ovčí nebo kozí jogurt, bílý z domácí produkce, ne odtučněný.

Mýtus o zahleňování organismu mlékem

Chci vás upozornit, pokud jste v éteru narazili na tvrzení, že mléko zahleňuje organismus a škodí, vězte, že jde o úplnou hloupost. Vezměte si například takovou brynzu. Vždyť je to lék, který prospívá tělu v boji proti civilizačním onemocněním.

Ovčí nepasterizovaná brynza je potravinářským unikátem a nelze ji srovnávat z výživového hlediska se zakysanými výrobky. Možná s některými druhy kefíru. Bakterie mléčného kvašení totiž v brynze produkují bakteriociny s antimikrobní aktivitou, čímž jsou vlastně přírodním antibiotikem. Malé děti by mohly nepasterizovanou brynzu jíst už od doby, kdy si zvykají v prvních příkrmech na zakysané produkty. Avšak pokud by se tam náhodou vyskytla nějaká Campylobacter, Salmonela, Listerie apod., mohla by mít infekce těžší průběh u dětí s oslabenou imunitou. Proto někteří pediatři doporučují brynzu od tří let, aby se nepodstupovalo zbytečné riziko.

Nemusíte se nalévat tekutým mlékem, ale zakysané mléčné výrobky si prosím neodpusťte. Například takové acidofilní mléko je charakterizováno kulturou Lactobacillus acidophilus. Kefír je charakterizován kulturou vyrobenou z kefírových zrn Lactobacillus kefir sp. rodu Leuconostoc, Lactococcus a Acetobacter, rostoucích ve specifických podmínkách. Podobným probiotickým lékem, jako je naše brynza, je i kavkazský kefír, hustý jako zakysaná smetana.

Při výrobě zakysanky se používá tzv. základní (smetanová) kultura, která je složena z Lactococcus lactis, subsp. lactis, Leuconostoc mesenteroides subsp. dextranicum aLeuconostoc mesenteroides.

V jogurtech najdeme Streptococcus thermophilus, což je významná bakterie – probiotikum v léčbě atopické dermatitidy. Zvyšuje hladiny ceramidů a zlepšuje symptomy při atopické dermatitidě. Nejvyšší účinnost má v krémech.

Užitečná probiotika při atopickém pochodu

Lactobacillus plantarum

Lactobacillus plantarum je grampozitivní aerotolerantní bakterie. Má významnou antioxidační aktivitu a také pomáhá udržovat střevní propustnost. Potlačuje produkci plynů (metan, CO2, sirovodík) ve střevech a může mít zdravotní přínos některých pacientů, kteří trpí IBS. Snižuje alergickou odpověď organismu zprostředkovanou IgE protilátkami. Snižuje obsah biogenních aminů, dokonce je degraduje, je účinná v boji proti patogenům. Působí proti E.coli, která produkuje biogenní aminy. Snižuje zánětlivou aktivitu na sliznici žaludku vyvolanou bakterií Helikobacter pylori. Působí pozitivně při léčbě atopické dermatitidy u dospělých jedinců.

L. plantarum se používá ke snížení alergenicity sójové mouky a výrobků ze sóji (snížení reaktivity 80–90 %).

L. plantarum se běžně vyskytuje v mnoha fermentovaných potravinářských výrobcích, včetně kysaného zelí, nakládané zeleniny, což mohou i lidé s HIT. Najdete ji:

• v olivách ve slaném nálevu
• v korejském kimchi, v kvásku a kváskových pekařských výrobcích, fermentovaných zeleninách
• v kvalitních zrajících suchých salámech bez aditiv
• v některých sýrech jako originál feta (ovčí a kozí mléko), v mozzarelle bufala z buvolího mléka, v čerstvých kozích sýrech jako ricotta

Lactobacillus Gasseri

Lactobacillus Gasseri má imunomodulační účinky. Snižuje riziko vzniku alergií a astmatu. Terapie probiotiky rhamnosus + L.Gasseri vede ke snížení IgE v krvi. L. Gasseri léčí alergickou rýmu a ucpaný nos, pomáhá při redukci abdominálního tuku a při obezitě.

Lactobacillus rhamnosus

Jedná se o grampozitivní anaerobní fakultativní bakterii. Je to rezistentní bakterie přirozeně se vyskytující v trávicím traktu, nese nízké pH v žaludku. Dokáže snižovat imunitní odpověď (alergie na arašídy pod lékařským dohledem). Jde o nejúčinnější probiotikum v prevenci a léčbě atopické dermatitidy. Snižuje riziko infekcí dýchacích cest u dětí a chrání urogenitální trakt, taktéž před dysbiózami střevní mikroflóry. Snižuje symptomy respiračních alergií a rinokonjuktivitidy, zastavuje atopický pochod a stabilizuje žírne buňky.

Kombinace s Bifidobakterium longum zvyšuje účinnosti v prevenci potravinových alergií, jsou i HIT tolerovány. Lactobacillus rhamnosus se nachází v zakysaných mléčných výrobcích nepasterizovaných (brynza) a polotvrdých zrajících sýrech.

Jiná probiotika

Lactobacillus salivarius se uplatňuje při léčbě astmatu a onemocnění epidermální bariéry kůže, jakým je atopická dermatitida u dětí. Je užitečný při léčbě IBS (syndrom dráždivého tračníku), působí protizánětlivě a zmírňuje nadýmání. Najdete ho v drůbežím mase, drůbeži bez produkce biogenních aminů (tyramin, histamin). Toto probiotikum je schopno potlačit široké spektrum patogenních organismů, které přicházejí spolu s potravou z gastrointestinálního traktu. Uplatňuje se také při léčbě pankreatické nekrózy. Spolu s kmeny Bifidobakterium bifidum a infantis, Lactobacillus acidophillus, casei a lactococcus lactis potlačuje aktivitu prozánětlivých cytokinů a přerůstání patogenů v tenkém střevě – redukce bakteriální translokace.

Další užitečná bakterie je Oxalobakter formigens. Tato bakterie je důležitá při degradaci oxalátů vyskytujících se v potravě. Za normálních okolností při pestré stravě se nachází v trávicím traktu, ale například při častém užívání antibiotik už ve střevě není v dostatečném množství. Doporučuje se proto po antibiotikách doplnit probiotika a vyhýbat se vysokému příjmu potravin s obsahem oxalátů, jinak u některých jedinců s predispozicí hrozí hyperoxalurie. Oxaláty se nacházejí ve vývarech z kostí, špenátu, kakau, jahodách, rebarboře, máku, sezamu, červené řepě apod. Není možné je dodávat v suplementech.

Kritické potraviny při atopické dermatitidě

• Čokoláda, kakao, citrusy, jahody, banán (latex)
• Mořské plody, ryby
• Rizikové jsou ořechoviny a semínka (slunečnice), některé tropické ovoce (kiwi, mango, ananas), ale i meruňky

Co působí příznivě při atopické dermatitidě?

• Rostlinné složky a probiotika působící protizánětlivě a snižující produkci biogenních aminů, stabilizující žírné buňky (mastocyty)
• IInulin – fruktooligosacharid – potrava pro bifidobakterie!
• Topinambur, čekanka, česnek, pór, cibule, chřest
• Výběr vhodného pečiva (kváskový celozrnný chléb z jednoho druhu mouky), upřednostnit domácí výrobky před průmyslově zpracovanými potravinami a dopékanými pekařskými výrobky
• Lactobacillus rhamnosus, Bifidobakterium breve, longum a infantis
• Nigella sativa, perilla křovitá, rdesno, pískavice řecké seno, galangal, ženšen, zázvor, kurkuma longa, kurkuma manga, máta, tamarind, řeřicha, mizuna, tulsi, koriandr zelený, amomum subulatum, piper longum, glycyrhyza glabra
• Citrónová tráva, limetkové listy, smil písečný
• Berberin při SIBO – oregano, medvědí česnek, alicin, dřišťál obecný (Berberis vulgaris)
• Sumac, kmín římský, hořčičné semínko – zálivky
• Karob, tapioka, rostlinné mléko, zelený čaj
• Granátové jablko, červená cibule, medvědí česnek, skořice, hřebíček, batáty, topinambur, yam
• Kimči / kysané zelí se lněnými semínky Lactobacillus plantarum – lignocelulózových biomasa + kurkuma a chilli kapsaicin
• Feta sýr se lněnými semínky + amarant s medvědím česnekem nakládaným v kurkumě
• Vhodné tuky na tepelnou úpravu a panenské oleje (olivový, pupalkový, brutnákový, světlice barvířská, dýňový, lněný, konopný, řepkový, ředkvičkový, perilový, z chia, avokádový je vhodný i na tepelnou rychlou úpravu, sezamový, olej z vlašských ořechů apod.)

Teplem indukovaná částečně skládaná forma je kineticky znehybněná v důsledku mezimolekulární výměny disulfidů a zachovává většinu ze své původní sekundární struktury nativního proteinu. V rozvinutém stavu proteinu se v důsledku zvýšené flexibility polypeptidů mohou vytvořit nové epitopy, které jsou za normálních okolností ukryty uvnitř proteinu a na povrch se dostávají až částečným rozvinutím proteinu. Podobným způsobem se pravděpodobně budou po tepelném zpracování chovat všechny globulární proteiny, obzvláště ty, které mají vnitřně molekulové disulfidové vazby. Některé z alergenových rodin ztrácejí schopnost vyvolat alergickou reakci při tepelné úpravě.

Je třeba si uvědomit, že i při tepelném zpracování jsou některé z alergenních rodin termostabilní a jejich konformační epitop zůstává nezměněn, tak je to například u celerového kořene. Je zajímavé, že tepelnou úpravou můžeme výjimečně alergenicitu potravin zvyšovat. Příkladem je burský oříšek. „Syrový“ burský oříšek vykazuje poměrně nízkou alergenicitu, ale pražení burských oříšků při velmi vysokých teplotách jejich alergenicitu rychle zvyšuje změnou konformace proteinu mnohem více než vařením při nízkých teplotách. Podobným příkladem je i čočka.

Tepelné zpracování může být provedeno pečením v troubě, v mikrovlnce (alergenicitu ztrácí jablko). Rovněž se může alergenicita snížit namáčením, klíčením nebo kvašením (sója) a oloupáním plodů. Změna struktury bílkovin může vést k porušení epitopů a následně změnit alergenicitu potravin.

Za pomoci Maillardovy reakce a enzymatického hnědnutí byly pozorovány změny zničení konformačních epitopů u třešní. Také bylo zjištěno, že pražením se snížila alergenicita lískových ořechů, zejména u pacientů citlivých na pyl břízy. Pokud je Maillardova reakce sama o sobě schopna snížit IgE reaktivních epitopů, důležitých pro alergie, je na místě zvážit ze strany specialistů (výzkumu) zavádění potravinové desenzibilizace podle individuálních potřeb pacienta (zjistit, zda je pacient citlivý na konformační, lineární, nebo oba typy epitopů). Na druhé straně je třeba brát v úvahu riziko, tj. tepelným zpracováním prokázaná zvýšení IgE vaznosti (u arašídů), proto je na místě postupovat opatrně při alergiích na potraviny, které mohou způsobit anafylaxi.